MODELO DECLARACIÓN RESPONSABLE

DECLARACIÓN RESPONSABLE/COMUNICACIÓN PREVIA

 

 

 

1.- DATOS DO/A DECLARANTE (i)

DNI, NIF, NIE : ___ Nome o razón social: _____________________________________ Primeiro apelido:________Segundo apelido:______________ Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____ Pranta: ____ Porta: ____ C.P.: ___________ Concello: _________Provincia: _____________Teléfono(s):_________/__________Fax:_________Correo electrónico: ___________________ Outros interesados

 

2º.- DATOS DO/A REPRESENTANTE

DNI, NIF, NIE : ___ Nome o razón social: _____________________________________ Primeiro apelido:________Segundo apelido:______________ Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____ Pranta: ____ Porta: ____ C.P.: ___________ Concello: _________Provincia: _____________Teléfono(s):_________/__________Fax:_________Correo electrónico: ___________________

Nº. Protocolo /ano do poder de representación notarial (ii): ____________

 

3º.- DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

DNI, NIF, NIE : ___ Nome o razón social: _____________________________________ Primeiro apelido:________Segundo apelido:______________ Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.:____ Pranta: ____ Porta: ____ C.P.: ___________ Concello: _________Provincia: _____________Teléfono(s):_________/__________Fax:_________Correo electrónico: ___________________

 

4º.- EMPRAZAMENTO DO LOCAL/ACTIVIDADE

Rótulo comercial:________________________________________Tipo vía:_________ Domicilio: ______________________________________ N.º: ______ esc/planta/piso__________

En caso de que o acceso principal ao local sexa por un vial distinto ao do edificio edificio, cumprimente os datos de acceso:

Tipo vía:_________ Domicilio: ___________ N.º:______esc/planta/piso__________

Código IAE:_________________

 

5º.- INFORMACIÓN DO LOCAL/ACTIVIDADE

Referencia catastral do local:

(se no dispón da mesma indique a do edificio)

 

6º.- DESCRICIÓN DA ACTIVIDADE (iii)

 

- Se realizou unha consulta urbanística previamente, indique o Nº de Expediente:_____________________________

- Denominación da actividade____________________________________

- Memoria explicativa da actividade que se pretende realizar, coa manifestación expresa do cumprimento de todos os requisitos técnicos e administrativos: ______________

 

- Superficie total útil do local: ___________

 

 

7º.- DESCRICIÓN DAS OBRAS

- Indique importe do orzamento de obras: _________________

- Indique m2 aproximados de ocupación da vía pública con ocasión das obras: __________________________

 

 

 

- Duración (en días) e data de inicio: ______________

 

Marcar o recadro que proceda:

Modificación de ocos existentes en fachada.

Substitución de carpintaría exterior.

Instalación de reixas ou peches metálicos.

Cambio de revestimento de fachada.

Modificación ou creación de escaparate.

Modificación ou colocación de toldo.

Creación de rejillas de saída de aire acondicionado ou ventilación forzada en fachada.

Cambios na tabiquería interior.

Reparación ou conservación de cubertas

Obras de conservación.

 

8º.- OUTRAS ACTUACIÓNS

- Indicación do lugar de provisión de materiais (vía pública con indicación aproximada da súa superficie ou espazo privado), indicando número de valos, saínte (en m.), lonxitude (en m.), altura (en m.) e duración (meses).

- Instalación de andamiaje, maquinaria, guindastres ou apeos. Descrición da instalación, indicación de se se ocupa ou non a beirarrúa e, en caso afirmativo, ancho da beirarrúa (en m.), indicación do saínte respecto da fachada do edificio.

- Instalación de rótulos, mostras ou banderines.

- Colocación de colectores de obras (debe computarse a ocupación de superficie na vía pública, no seu caso)

 

9º.- DECLARACIÓN RESPONSABLE

DECLARA BAIXO A SÚA RESPONSABILIDADE:

 

1.- Que as obras e a actividade que van ser desenvolvidas non teñen impacto no patrimonio histórico-artístico ou no uso privativo e ocupación dos bens de dominio público.

 

2.- Que as obras a desenvolver si/non requiren da redacción dun proxecto de obras de edificación, de conformidad coa Lei 38/1999, de 5 de novembro, de Ordenación da Edificación.

 

3.- Que a actividade atópase incluída no Anexo da Lei 12/2012, de 26 de decembro, de medidas urxentes de liberalización do Comercio e de determinados servizos e que a súa superficie útil de exposición e venda ao público non supera os 300 metros cadrados.

 

4.- Que se atopa en posesión dos seguintes documentos:

Proxecto técnico de obras e instalacións cando sexa esixible conforme á normativa correspondente, asinado por técnico competente de acordo coa lexislación vixente.

□  Xustificante de pago do/s tributo/s correspondente/s. (iv)

 

Certificado, acta ou informe de conformidade emitido polas entidades de certificación de conformidade municipal reguladas na Lei 9/2013, do 19 de decembro, de emprendemento e competividade de Galicia ( v)

 

 

 

5.- Que as obras e a actividade cumpren con todos os requisitos que resultan esixibles de acordo co previsto na lexislación vixente para o exercicio da actividade e de que os locais e as instalacións reúnen as condicións de seguridade, salubridade e as demais previstas no planeamento urbanístico., e en particular, entre outras, nas seguintes disposicións:

 

o Lei 12/2012, de 26 de decembro, de medidas urxentes de liberalización do Comercio e de determinados servizos.

o Lei 9/2013, do 19 de decembro, de emprendemento e competividade de Galicia.

o Lei 9/2002, do 30 de decembro, de ordenación urbanística e protección do medio rural de Galicia.

o Outras normas sectoriais aplicables

o Normas urbanísticas municipais

o Outras ordenanzas municipais

 

6.- Que se compromete a manter o cumprimento da normativa mencionada durante o desenvolvemento da actividade e/ou execución da obra así como a adaptarse ás modificacións legais que durante o desenvolvemento da actividade e/ou execución da obra puidesen producirse.

 

7.- Que se compromete a conservar a documentación que acredita o cumprimento dos requisitos esixidos durante o desenvolvemento da actividade, así como á súa presentación a requerimiento do persoal habilitado para a súa comprobación.

 

8.- Que no momento da apertura do local cúmprese coa normativa de prevención contra incendios e tense contratado o mantemento das instalacións de protección contra incendios.

 

9.- Que se atopa en posesión da correspondente póliza de responsabilidade civil vixente ou outro seguro equivalente e ao corrente de pago cando o esixa a normativa sectorial aplicable.

 

En_________________________, a _____ de ________________ de 20____

 

 

Sinatura:

 

 

i

Os datos personais recollidos poderán ser incluídos nun fichero e tratados polo Concello responsable do fichero e poderán ser cedidos de conformidade coa lei, podendo o interesado exercer ante o mesmo os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición, todo o cal infórmase en cumprimento do artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de 13 de decembro, de Protección de Datos de Carácter Persoal.

ii

Por falta de acreditación do poder de representación notarial a requirimento dos servizos de verificación da Administración pública, ou de calquera outro documento, estarase ao preceptuado polo artigo 71. Bis da Lei 30/1992, de 26 de novembro, de Réxime xurídico das Administracións públicas

iii

- Indicación de se é unha implantación ou unha modificación dunha actividade xa existente,

- Superficie total útil do local.

- Indicación de se a actividade dispón de almacén e, en caso afirmativo superficie do mesmo.

- Indicación de maquinaria e elementos industriais da actividade, indicando respecto de cada máquina ou elemento: Descrición, número de unidades e potencia (kw).

iv      Taxa por tramitación de licenzas e/ou Imposto sobre Construcións, Instalacións e Obras e/ou taxa por cupación da vía pública.

v     Facultativo. A intervención das entidades de certificación de conformidade municipal será facultativa, e non substituirán en ningún caso as potestades de comprobación, inspección ou calquera outra da  Administración, pero serán as responsables fronte a ela dos extremos obxecto de certificación.

 

 

 

emprende en 3