MODELO SOLICITUDE DE AXUDA A DOMICILIO

ILMO. CONCELLO DE B脫VEDA (LUGO)

REXISTRO XERAL

DATA:_______________

N潞. SA脥DA:___________

MODELO SOLICITUDE

DATOS DO SOLICITANTE

NOME E APELIDOS_________________ D.N.I.:___________

TEL脡FONO: ________

ENDEREZO: ___________________________________

LOCALIDADE: _____________ C.P.: ___________

 

SOLICITO:

A prestaci贸n do servizo de axuda no fogar cos contidos que se aprecien como necesarios de acordo coa mi帽a situaci贸n, a cuxos efectos:

a) Acepto proporciona-los datos que poida requeri-la Oficina de Servizos Sociais para o tr谩mite desta solicitude: meus , do meu c贸nxuxe ou doutros membros da unidade de convivencia que dependan de min.

b) Quedo sabedor/a das normas que regulan este servizo e adquiro o compromiso de cumprilas.

c) Autorizo a grava-los meus datos nun sistema inform谩tico.

d) Declaro que o contido de t贸dolos datos e documentaci贸n que se achega a 茅sta son certos:

路 Copia do DNI

路 Copia da tarxeta sanitaria.

路 Informe m茅dico

路 Certificado de convivencia.

路 Copia da declaraci贸n da renda ou se 茅 o caso certificado negativo.

路 Xustificante de ingresos.

路 Copia do certificado de minusval铆a se procede.

路 Outros documentos:

Detallar:

 

En B贸veda a....... de .................... de 20

O/A SOLICITANTE

Sr. ALCALDE DO CONCELLO DE B脫VEDA

emprende en 3